Girişimsel Radyolojide güncel durum

TGRD ve Kongre Başkanı Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji AD Prof. Dr. Mehmet Halil Öztürk ve Kongre Danışma Kurulu Başkanı ve Bilimsel Kurul Üyesi Rush Üniversitesi (Chicago / ABD), Tıp Fakültesi, Radyoloji AD Prof. Dr. Bülent Arslan   14. TGRD Yıllık Toplantısı için birer yazı kaleme aldılar.

Bu seneki TGRD Yıllık Toplantısı, EVIS 2019 (EndoVascular and Interventional Symposium) toplantısı ile ortak toplantı şeklinde düzenlenmektedir. Uluslararası bir toplantı ile birlikte düzenlenmesi sayesinde çok sayıda uluslararası duayen konuşmacı toplantımıza katkı sağlamaktadır. Ayrıca, çok sayıda yabancı katılımcı da toplantımıza iştirak etmiş olup, toplantımızı ilgi ile takip etmektedir.

Öncelikle, Girişimsel Radyoloji ile ilgili kısa hatırlatmalar yapmak istiyorum. Bildiğiniz üzere; Girişimsel Radyoloji, hastalıklara teşhis koymak veya tedavi etmek için görüntüleme cihazları eşliğinde icra edilen minimal invazif işlemlerdir. Bir diğer ifade ile görüntüleme cihazları eşliğinde gerçekleştirilen kapalı ameliyatlardır. Bu işlemler sırasında kılavuz olarak en sık kullanılan görüntüleme cihazları, ultrasonografi, anjiyografi ve bilgisayarlı tomografidir. Ancak daha nadir de olsa mamografi ve emar cihazları da bu operasyonlarda kullanılabilmektedir.

Girişimsel Radyoloji ile geçekleştirilen minimal invazif operasyonlarda, klasik ameliyatların aksine büyük kesiler yoktur. Sadece bir iğnenin ve arkasından kateter dediğimiz plastik boruların geçeceği kadar küçük kesiler yoluyla operasyonlar gerçekleştirilir. Ancak işlemler sırasında, yukarıda bahsedilen değişik görüntüleme cihazları ile sürekli kontrol vardır ve vücut içine gönderilen iğne veya kateterlerin nereye gittiği sürekli takip edilir. Ayrıca, işlemler çoğunlukla lokal anestezi ve sedasyon (hastanın narkozsuz uyuması) ile yapılır ki, bu sayede hastalar normal yaşama ya da işine çok daha kısa sürede dönebilir.

Girişimsel radyoloji’de yapılmakta olan operasyonlar, “damar (vasküler) tedavileri” ve “damar dışı (nonvasküler) tedaviler” olarak 2 büyük gruba ayrılmaktadır.

Nonvasküler (damar dışı organlarla ilgili) girişimsel radyolojik uygulamalar, değişik anatomik bölgelere ve hastalıklara göre çok çeşitli olup, abse/kist tedavileri gibi sıvı drenajlarını, böbrek veya safra kanallarına yönelik kateter girişimlerini, tümör ablasyon (yakma veya dondurma) işlemlerini içermektedir.

Girişimsel Radyoloji’nin ilgilendiği damar tedavileri, kalp damarları dışındaki tüm damarları kapsar. Bu tedaviler, daralmış veya tıkalı damarların açılması ya da hastalıklı damarların kapatılması şeklinde olabilir.

Bu noktada özelikle şu konuyu vurgulamak isteriz: Damar tedavileri çoğunlukla anjiyografi cihazları kullanılarak yapılmakla birlikte, ultrason cihazları da gerekli hallerde bu müdahalelerde kullanılmaktadır. Damar tedavilerine ultrasonun dahil edilmesi işlem başarısını belirgin şekilde artırmaktadır. Birden fazla görüntüleme cihazını etkin bir şekilde kullanabilmek, eğitiminin asıl başlangıcı görüntüleme cihazlarını kullanmak olan girişimsel radyologları, bu işlemleri yapan diğer branş hekimlerinden ayıran en önemli farktır.

Görüldüğü üzere, Girişimsel Radyoloji hem damarların, hem de damar dışı yapıların hastalıkları ile ilgilenmektedir. Bu toplantıda, bu geniş yelpaze içinde bahsedecek olduğumuz klinik durumlar şunlardır:

  • Tümör yakma tedavilerinde güncel durum ve girişimsel radyolojinin yeri
  • İnmenin tedavisinde güncel durum ve girişimsel radyoloji
  • Bacak damar tıkanıklıkları tedavilerinde güncel durum ve girişimsel radyolojinin yeri

Tümör tedavilerinde girişimsel radyoloji çok önemli bir yer almaktadır. Tümör yakma tedavileri bu konuda en sık uygulanan işlemler biridir. Bu tedavi ile tümörü uygun dönemde saptanmış hastalarda, tümör tamamen ortadan kaldırılabilmektedir.

Eskiden inme geçiren hastalara yapılabilecek müdahaleler çok sınırlı idi ve hastaların çoğu inme sonrası ya ölmekte ya da hayatına engelli olarak devam etmek zorunda kalmakta idi. Tıptaki ve Girişimsel Radyoloji’deki gelişmeler sayesinde, zamanında müdahale yapılması şartıyla, inme tedavi edilebilir bir hastalık olmuştur. Ancak, bu tedavinin zamanında yapılabilmesi için sağlık sisteminde etkin bir organizasyon yapılması gereklidir. Ankara İl Sağlık Müdürlüğü bu konuda çok başarılı bir model ortaya koymuştur.

Yaşam süresinin uzaması nedeniyle, önümüzdeki 30 yılda diyabet ve damar sertliği artacaktır. Bunun sonucu olarak da -özellikle ayak damarlarında- atardamar darlık ve tıkanmaları çok daha sık görülecektir. Bunların tedavisiz kalması, ampütasyonlara ve yaşam kalitesini bozulmasına neden olacaktır. Girişimsel radyoloji, bacak ve ayak damarlarının darlık ve tıkanmalarının tedavisinde çok etkin bir yere sahiptir.

Ülkemizde Girişimsel Radyoloji eğitimi, radyoloji uzmanlık eğitimi sırasında başlamakla birlikte, daha sonra kazanılan ilave eğitimlerle devam etmektedir. Bu konuda derneğimiz önemli bir misyon üstlenmiştir. Düzenlediği eğitim toplantıları ve kurslar ile, Girişimsel Radyoloji’ye ilgi duyan Radyoloji uzmanı genç hekimlerin iyi bir Girişimsel Radyolog olmasına uğraş vermektedir. Ayrıca, bu eğitimler sonrası yapılan sınavları başarı ile geçen hekimlere, diğer bazı kriterleri de sağlaması koşulu ile, Girişimsel Radyoloji’deki yetkinliği gösteren “Türk Girişimsel Radyoloji Diploması” vermektedir. Bu belge, Avrupa Girişimsel Radyoloji Derneği (CIRSE, Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe) tarafından da tanınmaktadır. Bu durum, derneğimizin bu eğitimleri titizlikle yürüttüğünün ve uluslar arası kabul edilen eğitim ilkelerinden ödün vermediğinin uluslar arası düzeyde kabul gördüğünün göstergesidir.

Ülkemiz dışında ise, Girişimsel Radyoloji eğitimi daha farklı verilmektedir. Şöyle ki;

“Union of European Medical Specialists (UEMS)” 2009’da Girişimsel Radyoloji’yi, Radyoloji’nin altında bir “Yan Dal” olarak kabul etmiştir. Bu karardan sonra Avrupa’da birçok ülkede (Birleşik Krallık, Çek Cumhuriyeti, Hollanda, Yunanistan) Girişimsel Radyoloji resmi yan dal olmuştur. Diğer yandan Avrupa’da birçok ülkede “Ana Dal” olması için çalışmalara başlanmıştır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde ise Girişimsel Radyoloji eğitimi yaklaşık 30 yıl “Yan Dal” olarak verilmiştir. Ancak, zaman içinde artmış işlem çeşitliliği ve karmaşıklığı nedeniyle, artık birçok alt uzmanlaşma içermeye başlayan Girişimsel Radyoloji eğitiminin daha iyi verilebilmesi için Ana Dal olması gerekliliği görülmüştür. Çünkü Girişimsel Radyoloji artık fiilen periferik vasküler, non-vasküler, nörovasküler gibi alt dallara sahip hale gelmiştir. Bu nedenle, “American Board of Medical Specialties (ABMS)” 2012’de Girişimsel Radyoloji’yi “Ana Dal” olarak kabul etmiş olup, 2014 yılında da “Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)” bunu onaylamıştır.

Son olarak, her sene olduğu gibi, bir sivil toplum örgütü olarak halk sağlığı için önemli olduğunu düşündüğümüz malzeme temini ve fiyatlandırması konularında ilgililere bilgi verme ve uyarı görevimizi yapmak istiyoruz. Sosyal Güvenlik Kurumunca Girişimsel Radyoloji işlemlerinde kullanılan malzemelerin fiyatlarına yıllardır enflasyon ile orantılı düzenleme yapılmamıştır. Bu nedenle, bu malzemelerin temininde giderek artan güçlükler oluşmaktadır. Buna bağlı hasta mağduriyetleri olmaması için, tıbbi malzeme fiyatlarına enflasyon ile orantılı düzenlemelerin düzenli olarak yapılmasını önermekteyiz.

Prof. Dr. Mehmet Halil Öztürk

TGRD ve Kongre Başkanı

Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji AD

—————————————————

İNMENİN TEDAVİSİNDE GÜNCEL DURUM VE

ANKARA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ MODELİ

İnme nedir? Ne kadar sıklıkta görülür?

İnme, beyni besleyen damarlardaki ani tıkanma ile oluşan felç halidir. Erken fark edilen, uygun zamanda ve doğru olarak müdahale edilen hastalarda bulguların tamamı ya da bir kısmı geriye dönebilir.

İnme dünyada olduğu gibi ülkemizde de engelliliğin en sık sebebi olup dünyadaki en sık ikinci ölüm nedenidir ve inme geçirenlerin çoğunluğu erken dönemde hayatını kaybetmese de ciddi kısıtlılıklarla bazen yatağa bağlı kalarak yaşamak zorunda kalmaktadır. Yani özet olarak, inme zamana karşı bir yarıştır.

İnmenin belirtileri nelerdir?

  • Konuşmada bozulma, konuşamama
  • Konuşulanları anlayamama, anlamsız konuşma
  • Vücudun bir yarısında (Kol, bacak)  ani his ve kuvvet, uyuşukluk
  • Yüzün simetrisinin ani olarak bozulması
  • Tek tarafta ani görme kaybı, ya da görme alanının bir kısmını görememe
  • Gelip geçici görme bozuklukları
  • Çift görme
  • Baş dönmesi ve dengesizlik
  • Bulantı-kusma
  • Yutma güçlüğü

Acil inme tedavisi nasıl yapılır?

İnme geçirdiği anlaşılan, hızlıca muayene ve görüntüleme yöntemleri ile tanısı konan bir hastanın tedavisine ivedilikle başlanmalıdır.  Hastanın şikayetleri başladıktan sonraki ilk 4-6 saat, beyin dokusunun kalıcı hasara uğramadan tedavinin yapılabilmesi için çok değerlidir. Bu zaman aralığında donanımlı bir inme merkezine getirilerek tanı alan hasta, pıhtı eritici ilaç uygulaması ve/veya girişimsel olarak tıkanan damar içindeki pıhtının çıkarılması yolu ile tedavi edilir. 

İnmenin tedavisinde Ankara İl Sağlık Müdürlüğü modeli nedir?

Ankara İl Sağlık Müdürlüğü, 2018 yılı Nisan ayında düzenlediği toplantılar ile Akut İnme’nin medikal tedavisi (koldan ilaç vererek pıhtıyı eritme) ve medikal tedavi ile düzelmeyen hastalar için Girişimsel Tedavisi’ni (kasık damarından girerek bir kateter ve / veya stent yardımı ile tıkanmaya neden olan pıhtıyı çıkararak damarı açma) üstlenebilecek bilgi, deneyim ve donanım sahibi olan üniversite ve devlet hastanelerinin hekimleri ile görüşmeler ve bilgi alışverişinde bulunduktan sonra gönüllülük esasına dayalı ve 7-24 hizmet verebilecek hekim ve hastaneleri belirleyerek bu hastanelerin her ay belli günlerde ‘Akut İnme Merkezi’ olarak görev almalarını hedef alan bir nöbet sistemi kurdu. Bu uygulamada hafta içi günlerde mesai bitimine kadar akut inme şüphesi olan hastalar 112 ambulans sistemi ile en yakın İnme Merkezleri’ne; mesai bitimini takiben ise aylık nöbet listesine uyarak hangi hastane o gün nöbetçi ise bu hastaneye götürülmek suretiyle hastalar en hızlı şekilde teşhis ve tedavilerini düzenleyebilecek hastane ve hekimler ile buluşturuldu. Bu uygulama başladığında medikal tedavi ve yatak kapasitesi uygun ve yeterli olduğu halde girişimsel tedavi yöntemlerinin uygulanamadığı hastaneler vardı. Ancak Ankara İl Sağlık Müdürlüğü bu hastanelerin kapasitesinden de yararlanabilmek amacı ile diğer hastanelerden bu alanda tecrübeli ve gönüllü hekimlerin nöbet günlerinde bu hastanelere görevlendirilmelerine olanak sağlayarak bu açığı da kapatıp Ankara hastane ve hekimlerinin tüm kapasitesini kullanarak ‘Akut İnme’ ile savaşta büyük bir adım attı ve bu model tüm Türkiye’de Akut İnme ile mücadelede ciddi bir motivasyon sağladı. Bu organizasyon, acil hastalıkların ön tanısında çok önemli yer alan 112 çalışanlarından Acil Tıp hekimlerine; hastanın nörolojik değerlendirmesini yaparak uygun hastalara ilk müdahale olan medikal tedaviyi yapan Nöroloji hekimlerinden bu tedaviye yanıt vermeyen ve büyük damarları tıkalı olan uygun hastalara anjiyografik müdahale ile pıhtı çıkarma tedavisini uygulayan Girişimsel Radyoloji hekimlerine ve işlem sırasında destekleri çok önemli olan Anestezi ekiplerine kadar gönüllü ve özverili geniş bir ekip ile hayat buldu. Bu organizasyon sayesinde Ankara’nın değişik semtlerinde yer alan toplam 9 adet Kapsamlı İnme Merkezi oluşturuldu, bu merkezler birbirleri ve Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Acil Hizmetler Birimi ile kooperasyon halinde hizmet vermeye başladı ve çok daha fazla sayıda hastanın doğru ve erken tanı ile hızlı ve etkin tedaviye ulaşması sağlandı. Mayıs 2018’de başlayan bu uygulamada her ay sonu hastanelerden biten ayın hasta verileri toplanarak sonuçlar bir veri merkezinde toplandı. Bu ay tam birinci yılını tamamlayan Ankara Akut İnme Modeli ile ülkemizde bu konudaki farkındalığın artması, inme tedavisi yapılabilen merkezlerin daha organize çalışabilir hale getirilmesi, beyin damar hastalıkları üzerine eğitim almış girişimsel nöroradyoloji, nöroloji, beyin cerrahisi ve acil tıp uzmanlarının özverili ekip çalışması ile giderek daha iyi sonuçlar alınabileceği konusundaki hedeflerimizde önemli bir adım atmış olduk. Bu adımlarımızın tüm illerimizde uygulanabilir hale gelmesi için çalışmalarımız devam ediyor ve birkaç yıl içinde Akut İnmenin ülkemizde artık erken tanısı ve tedavisi mümkün bir hastalık durumuna gelmesini umut ediyoruz.

Prof. Dr. Kıvılcım Yavuz 

TGRD ve Kongre Genel Sekreteri

Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji AD

—————————————————

KANSER TEDAVİSİNDE TÜMÖR YAKMA YÖNTEMİ

(PERKÜTAN TÜMÖR ABLASYONU)

Tümör ablasyonu nedir?

Tümöre, ultrason, bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kılavuzluğunda özel iğneler ile girilerek, tümörün yakılarak tahrip edilmesidir. Son yıllarda dünyada ve ülkemizde yaygın olarak kullanılan bu yöntem için kullanılan teknikler sürekli olarak gelişme göstermektedir. En sık kullanılan radyofrekans ablasyon ve mikrodalga ablasyondur.

Bu yöntem hangi durumlarda kullanılmaktadır?

En sık kullanıldığı alanlar karaciğer, akciğer, böbrek, kemik, böbreküstü bezidir. En sık karaciğerde, karaciğerin kendi kanseri olan hepatoselüler kanser ve kalın bağırsak, meme, mide vb. kanserlerin metastazlarında uygulanmaktadır. Cerrahi tedavi bu hastaların yaklaşık % 20’sine uygulanabildiğinden, cerrahi uygulanamayan hastalar için bu ablasyon yöntemleri ciddi bir alternatif oluşturmaktadır. Benzer durum akciğer kanserlerinde ve akciğerdeki metastatik tümörlerde de söz konusudur. Ablasyon yöntemleri, görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda böbrek, kemik, böbreküstü bezi tümörlerinde başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Ablasyon tedavilerini uygulanabilmesi tümörün boyutu, sayısı ve yerleşimine bağlıdır.

Ablasyon yöntemleri cerrahi, kemoterapi (ilaç tedavisi) ve radyoterapi (ışın tedavisi) gibi diğer tedavi yöntemlerine engel midir?

Engel değildir. Bazı drumlarda ameliyatın yerine geçebileceği gibi, bazı durumlarda da  cerrahi tedavi, ilaç tedavisi (kemoterapi) ve ışın tedavisi (radyoterapi) ile birlikte uygulanmaktadır.

Ablasyon yöntemlerinin avantajları nelerdir?

Uygun hastalarda cerrahi tedaviye göre avantajları genel anestezi gerektirmemesi, iğne deliğinden yapılabilmesi, hastanın aynı gün veya ertesi gün evine gidebilmesi ve normal hayatına dönebilmesi ve gerekirse birden fazla kez tekrarlanabilmesidir

Prof. Dr. Devrim Akıncı

Kongre Bilimsel Kurul Başkanı

Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji AD

BACAK DAMAR TIKANIKLIKLARI TEDAVİLERINDE GÜNCEL DURUM

VE GİRİŞİMSEL RADYOLOJİNİN YERİ

En önemli damar hastalığı, dünyadaki tüm ölümlerin yarısından fazlasından sorumlu olan damar sertliği, diğer adıyla damar kireçlenmesidir. Damar sertliği bir damarda daralma ve tıkanma yaparak hangi dokuyu besliyorsa o dokunun beslenmesini engeller. Ancak gelişmişlikle birlikte toplumda ortalama yaşam süresi ve diyabet oranları arttıkça bacak damar tıkanıklıkları da çok önemli hale gelmektedir.

KİMLER RİSK ALTINDA

Hastalık genellikle 50 yaşından sonra görülmeye başlar ve yaş arttıkça sıklığı artar. 60 yaş üstü insanların yaklaşık %15’ini etkileyen bir hastalık grubudur. Sigara içenlerde, şeker hastalarında, kronik böbrek yetmezliği olanlarda, kolesterol yüksekliğinde ve yüksek tansiyon hastalarında damar sertliğine bağlı damar tıkanıklıkları daha sık görülür. Yaşam süresinin uzaması, önümüzdeki 30 yılda hem diyabet hem de buna bağlı böbrek yetmezliğinde belirgin artışlara yol açacaktır. Bunun sonucu olarak da -özellikle ayak damarlarında- atardamar darlık ve tıkanmaları çok daha sık görülecektir.

AMELİYATSIZ YÖNTEM

Girişimsel radyoloji, kalp damarları dışında tüm damar hastalıklarının anjiyografi kullanarak tedavisini yapan bölümdür. Kronik damar darlık ve tıkanmalarını açabilen bir ilaç yoktur. Daha önce ameliyatla tedavi edilen damar tıkanmaları, yerini daha kolay ve riski daha az olan girişimsel anjiyografi ile yapılan tedavilere bırakmaktadır. Bunun bilincinde olan sağlık endüstrisi de son yıllarda çok büyük atılım yaparak damar tıkanmalarını açmada kullanılan balon ve stentlere ek olarak damar açma cihazları geliştirmektedir. İlaç kaplı balonlar ve ilaç kaplı stentler açılan damarların daha geç tıkanmasını ve daha uzun süre açık kalmasını sağlamaktadır. Damar tıraşlama yöntemi damar açmada son yıllarda kullanıma giren yeni bir yöntemdir. Önümüzdeki dönemde vücutta eriyen ve iz bırakmayan stentler yaygın olarak kullanıma girecektir.  Bu yöntemler tedavide başarıyı arttırmakta, riskleri azaltmakta ve açılan damarların daha uzun süre açık kalmasını sağlamaktadır.

Damar tıkanmalarının önemli örneklerinden biri şeker hastalarında gelişen ayak yaralarıdır. Toplumda, bu yaraların şeker hastalığına bağlı olduğu düşünülür ve tedavisi için genellikle yara bakımı yapılır. Aslında şeker hastalarında görülen ayak yaralarının yarısında atardamar tıkanmaları vardır. Bu nedenle ayak yarası gelişen her şeker hastasında ayak damarlarının mutlaka değerlendirilmesi gerekir. Ayak damarlarının tıkalı olması, yaraların iyileşmesini geciktirir. Çünkü damar tıkanması, ayağa yeterli kan (besin ve oksijen) gitmesini engeller. Damarların anjiyografi kullanılarak girişimsel yöntemlerle açılması yaralarda çok hızlı iyileşme sağlayarak ampütasyonları (bacak kesilmelerini) büyük oranda engellemektedir. Bu tedaviler deneyimli girişimsel radyologların eli altında %95 üzerinde başarılı ve klinik olarak da ampütasyonları % 80 civarında önlemektedir.

Son 20 yılda bu alandaki gelişmeler sonucu damar tıkanmalarının tedavisinde en sık kullanılan yöntem anjiyografi ile damar açma tedavileridir. Bu tedavilerin kolay olması, ameliyata göre az riskli olması ve yüksek teknoloji ile desteklenmesi en önemli avantajlarıdır.

Prof. Dr. Bülent Arslan

Kongre Danışma Kurulu Başkanı ve Bilimsel Kurul Üyesi

Rush Üniversitesi (Chicago / ABD), Tıp Fakültesi, Radyoloji AD